Ф.И.О. или № истории болезни___________________________________________________

Заполнена для предоставления квалифицированного стационарного лечения,

используется только в данном учреждении.

( возможно несколько ответов на некоторые вопросы или по желанию пропускать ответы).

* Возраст  до 20 лет   от 20 до 30 лет   после 30 лет

* Образование   общее; профессиональное  начальное  среднее  высшее

* Занятость  работа  учеба  домашнее хозяйство пенсия  безработная

* Проживание  в городе  в селе  независимое  с родителями  временное/ипотека

* Инвалидность  есть  нет

* Семейное положение  зарегистрированный брак  гражданский брак  другое

* Беременность  первая  вторая  три и более

* Роды  первые  вторые  три и более

* Предыдущие роды  самостоятельные  кесарево сечение  не было

* Сколько воспитываете детей: (цифра)__________

* Нынешняя беременность  планируемая  случайная

 стимулированная  искусственное оплодотворение

* Токсикозы  не было  1й триместр  2й триместр  3й триместр

* Болезни во время беременности  да  не значительные  нет

* Госпитализация по сохранению  нет  первая  вторая  многократная

* Использование больничного листа  нет  однократно  многократно

* Результаты обследования плода  положительные  сомнительные  не достаточные

* Реакция на беременность  радость  тревога  печаль  смирение  другое

* Реакция супруга/родственников  радость  тревога  печаль  смирение  другое

* Желание иметь ребенка  мальчика  девочку  любого  несколько  нет

* Отношение к процессу родов  уверенность  тревога  страх  не думала  другое

* Желание рожать  в стационаре  дома  в воду  в присутствии мужа/родственников

 самостоятельно  с эпидуральной анестезией

 кесаревым сечением   под общим наркозом  другое

* Проходили уроки родовой подготовки   нет    в женской консультации

 в не государственных учреждениях    самостоятельно

* Обращались когда-нибудь за психологической консультацией, коррекцией   нет

 в женской консультации   в стационаре  в не государственных учреждениях

* Частота посещений к специалисту  однократно  многократно  никогда

* Результат посещений  с пользой  без изменений  стало хуже   не знаю

* В какой период нуждались в психологической помощи  до беременности  в 1й триместр  во 2й триместр  в 3й триместр после родов

* Причина настоящей госпитализации  сохранение беременности  родовспоможение

* Самочувствие на данный момент отличное  хорошее  удовлетворительное  плохое

* Сон  хороший  поверхностный  не удовлетворительный

* Аппетит  хороший  снижен  отсутствует  тошнота

* Использование успокоительных препаратов во время беременности

 нет  однократно  многократно  курс лечения

* Потребность в успокоительных медикаментах на данный момент  есть  нет

* Желание получить индивидуальную психологическую консультацию  да  нет

* Имеете ли представления о методах психотерапии  да  нет  догадываюсь

* Желание посещать групповые занятия по позитивной психотерапии в стационаре

(  телесное расслабление, спокойствие, приятное фантазирование и др.)

 да  нет  не знаю

Дата____________________