№ амбулаторной карты__________________  Дата заполнения ____________________

Заполняется однократно для предоставления  диагностики и квалифицированного     амбулаторного лечения, используется только в данном учреждении.

( возможно несколько  ответов на некоторые вопросы и по желанию пропускать ответы).

* Возраст  до 20 лет   от 20 до 30 лет   после 30 лет

* Образование   общее;   профессиональное  начальное  среднее  высшее

* Занятость  работа  служба  учеба  домашнее хозяйство пенсия  безработная

* Проживание  независимое  с родителями  временное/ипотека

* Местность  городская  сельская

* Инвалидность  есть  нет

* Семейное положение  зарегистрированный брак  гражданский брак  другое

* Беременность  первая  вторая  три и более  не было

* Роды  первые  вторые  три и более не было

* Предыдущие роды  самостоятельные  кесарево сечение  не было

* Сколько воспитываете детей: (цифра)__________

* Гинекологические заболевания  нет  медикаментозное лечение  операции

* Зачатие  планируемое  случайное  стимулированное

 искусственное  не происходит

* Токсикозы  не было  1й триместр  2й триместр  3й триместр

* Болезни во время беременности  да  не значительные  нет

* Госпитализация по сохранению  нет  первая  вторая  многократная

* Результаты обследования плода  положительные  сомнительные  не достаточные

* Реакция на беременность  радость  тревога  печаль  смирение  другое

* Реакция супруга/родственников  радость  тревога  печаль  смирение  другое

* Желание иметь ребенка  мальчика  девочку  любого  несколько  нет

* Отношение к процессу родов  уверенность  тревога  страх  не думала  другое

* Желание рожать  в стационаре  дома  в воду  в присутствии мужа/родственников

 самостоятельно  с эпидуральной анестезией

 кесаревым сечением   под общим наркозом  другое

* Проходили уроки родовой подготовки   нет    в женской консультации

 в не государственных учреждениях    самостоятельно

* Цель этого визита  консультация  обследование  наблюдение  лечение  другое

* Самочувствие на данный момент  хорошее  удовлетворительное  плохое  другое

* Сон  хороший  поверхностный  не удовлетворительный

* Аппетит  хороший  сниженный  отсутствует  тошнота

* Использование успокоительных препаратов во время беременности

 нет  однократно  многократно  курс лечения

* Потребность в успокоительных медикаментах на данный момент  есть  нет

* Обращались когда-нибудь за психологической консультацией, коррекцией

 нет    в женской консультации   в стационаре  в не государственных учреждениях

* Частота посещений к специалисту  однократно  многократно  никогда

* Результат посещений  с пользой  без изменений  стало хуже   не знаю

* В какой период нуждались в психологической помощи  до беременности

 в 1й триместр  во 2й триместр  в 3й триместр после родов

* Желание получить индивидуальную психологическую консультацию  да  нет

* Имеете ли представления о методах психотерапии  да  нет  догадываюсь

* Желание посещать психотерапевтические занятия   да  нет  не знаю

* Предпочтение психотерапевтических занятий  индивидуальное  групповое

 однократное  многократное  платное  бесплатное  у мужчины  у женщины